医疗保险管理办法范例

医疗保险管理办法范文1

一、指导思想、目标任务和统筹模式

（一）指导思想。以科学发展观为统领，认真贯彻落实深化医药卫生改革精神，统筹规划，提高城镇居民基本统筹层次和待遇水平，增强医疗保险公平性，提高基本医疗保险能力。

（二）目标任务。自年月1日起，全州实行城镇居民基本医疗保险州级统筹，实现参保范围、缴费标准、待遇水平、经办流程、基本管理、信息网络运行、风险调剂、“两定点”规范管理等全州统一，使广大参保居民在全州及西宁市范围内实现居民医疗“一卡通”，方便就医购药，切实解决参保难、报销难和本州、本省范围内异地住院即时结算问题。

（三）统筹模式。州级统筹实行居民基本医疗保险统一，分级负责；一个专户，分级支付；统一预算，全州核算；统一调剂，全州平衡；统一网络结算，实行监督运行；统一考核，统一管理的模式。

二、统一

（一）统一参保范围。具有本州非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围的，出生6个月（已填报户口）后婴幼儿，学龄前儿童，幼儿园所、小学、中学、高中、中等专业学校、技工学校、特殊学校、普通高等院校就读在册学生，青壮年，老年人，以及进城农牧民及其子女为农业户籍者均可参加居民医疗保险。

（二）统一缴费标准。居民医保以个人缴费和补助金组成。；19-54岁女性居民和19-59岁男性居民个人缴费110元，补助金130元，总标准240元；55岁以上女性及60岁以上男性居民个人缴费60元，补助180元，总标准240元。

在校学生以学校为单位组织参保，由学校代收参保金，统一上缴指定银行，每年9月1日至次年8月31日为保险年度，每年9月1日至30日按照缴费标准一次性缴纳个人参保金。

享受城镇居民低保、重残、五保户和特困家庭人员的个人缴费由代缴。

（三）统一个人帐户基金。自年1月1日起，建立居民个人帐户基金每人每年标准为40元，全部划入个人IC卡内，由本人用于门诊费用消费，累计下年结存，超支自付，也可充减下年缴费基金用。学生个人帐户基金以（青人社厅发［］131号）文件执行。同时废止原门诊费80元报销比例制度。

全州提取风险储备基金，占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。分年度提取，累计达到总基金的20%后不再提取，若当年使用风险基金，则在下年补足。

（四）统一住院和特殊门诊支付范围。

（1）首次居民参保观察期为三个月，期满后再按居民基本医疗保险进行报销。

（2）住院起付统一标准为：一级250元；二级350元；三级450元。

（3）住院报付统一比例为：一级75%；二级65%；三级45%。

（4）最高支付封顶线：最高支付限额为8万元。

（5）特殊门诊补助标准：居民特种病鉴定由县级二级以上定点医疗机构进行。门诊特殊病种类同于职工病种范围，其补助标准为400元（包括个人门诊40元），不设起付线，补助比例为发生门诊医药总费用的50%。

（6）自参保年起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用报销比例在规定补助基础上，连续参保缴费满一年增加补助一个百分点，连续增补，最高增补限额比为十个百分点（即十年增补比例）。

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（五）统一经办流程。参保登记，基金征缴，卡证发放在社区，就医购药在定点的医疗机构和零售药店，实行刷卡垫付制。待遇支付，基金管理，特殊病种认定，“两定点”费用结算在各级经办机构。全州实行统一的基本医疗保险业务、经办流程和管理流程，州级医保经办机构负责对各县经办机构的业务指导，对全州医保经办机构、经办流程的规范化，标准化，统一化和专业化进行全程监督。

（六）统一管理。。

（七）统一的信息管理系统。全州以州医疗保险为信息管理中心，各县为分中心，居委会为终端，网络互通各定点医疗机构、零售药店、户籍网、民政低保网、建设银行网及省级医疗机构。实现全州包括西宁市各医院的网络垫付制结算。居民医保信息管理网和职工医保网同机同网互相切换运行。

（八）统一基金预算。按照州、县责任分担原则，全州每年统一编制城镇居民医疗保险基金预算和决算制度。预算编制需综合考虑上年度预算执行情况，预算年度各地经济社会发展状况以及基本医疗保险工作计划等因素；基金收入预算应综合考虑上年度实际参保人数、预算年度扩面征缴计划、个人缴费、各级财政补助、利息收入、转移收入和其他收入等因素；基金支出预算应综合考虑城镇居民基本医疗保险基金支出、享受对象增减变动、待遇调整计划，上解上级支出、转移支出和其他支出等因素。每年预算和决算由各级财务人员集中进行。收入户及时上解，不得结留基金，各县支出户长期有一个月医药费支付预拨款。

三、统一管理

（一）全州建立基本医疗统筹基金专户，各县将当期和历年所有累计结余的基本医疗保险预算统筹基金按季度全部转入州级专户管理，年终根据各县收支余情况，进行核算，统一分析收支余基金。

（二）统一各项基金管理：建立健全相关财务制度，依法对全州医保基金的监督管理。统一定点医疗机构、定点零售药店准入和推出机制，完善“两定点”管理和考核，规范医疗服务行为。全州医保基金纳入州级财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留，挤占和挪用。建立健全行政监督，专门监督，社会监督，内部控制相结合的监管体系，对医保基金的征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控、审计、检查、网络实时财务对账等，确保基本医疗保险基金的健康安全运行。

（三）建立城镇居民基本医疗保险工作目标考核机制。州将城镇居民基本医疗保险工作纳入对州、县工作目标责任制考核范围，每年对各地城镇居民基本医疗保险制度和执行情况、州级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励；因工作不力，监管不严，因人为因素挪作他用，违规操作等原因造成基金流失，影响基金收支平衡。实行行政问责，由此造成的基金减收增支，州级对各县查找原因，追究当事人责任。

四、统一调剂

实施州级统筹后各地城镇居民医疗保险基金全部纳入州级财政专户管理。各地必须严格执行医疗保险基金的收支结、转、存，应收尽收，收入户不得留存基金超过三个月。基金预算中的收支缺口由历年基金结余和州级统筹风险基金中解决。对州内出台减收增支造成的基金缺口，全部由州级统筹基金中解决。全州统筹基金使用坚持风险共济与地方责任相结合原则，各县基金出现缺口，征缴不实，风险矛盾上移，监督不利，待遇支付不严格，对参保人带来不利因素要及时分析原因，加强监督管理，完善管理制度，长期实现基金收支平衡。为提高基本医疗保险州级补助能力，从州级统筹实施之日起，因不可抗拒原因造成州级统筹基金入不敷出时，由各级安排资金给予补助，并及时调整相关。

五、工作要求

（一）加强领导，加大投入。居民基本医疗保险州级统筹，任务重，性强、涉及面广，是一项系统工程，关乎广大居民的切身利益。各级要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项措施的落实。要采取有力措施，继续大力做好基本医疗保险扩面工作，至年底，各地基本医疗保险参保率要达到90%以上；要进一步优化财政支出机制，积极拓展统筹渠道，加大对基本医疗保险的投入力度，确保基金平稳运行和“一卡通”工作顺利开展。要根据州级统筹的实际需求，切实加强医疗保险经办机构建设、配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政经费保障机制。

（二）通力协作，密切配合。州相关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险州级统筹的牵头和协调工作，加强对各县的督查和指导。州财政局要加强对全州基本医疗保险基金征收、管理，确保基本医疗保险基金的保值、增值。州卫生局和食品药品监督管理局要加强对定点医疗机构、零售药店的监督管理，督促医疗机构进一步规范医疗行为，改善医疗服务。

（三）加强管理，提升服务。基本医疗保险经办机构要加快规范基本医疗保险州级统筹业务经办流程，加强内控制度建设，对定点医疗机构和定点零售药店收费标准、药品价格及医疗保障服务情况的监督检查，不断提高工作效率。定点医疗机构、定点零售药店要加强对医药工作人员培训和教育工作，坚持因病施医、合理治疗，不断提高医疗管理服务水平，确保基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务。

六、本办法未详内容均以政（）69号《州城镇居民基本医疗保险工作实施细则》规定执行。

医疗保险管理办法范文2

第二条  本办法适用于对医疗保险基金的筹集、使用、营运的监督管理。

第三条  大连市财政局应会同市卫生局、市劳动局加强对医疗保险基金的监督管理，保证医疗保险基金专款用于职工的医疗保险。

医疗保险经办机构，应依照本办法具体做好医疗保险基金的筹集、使用、营运等管理工作。

各约定医疗机构，应积极配合医疗保险基金管理部门和医疗保险经办机构做好医疗保险基金的管理和使用。

第四条  单位和职工缴纳的医疗保险费，由单位每月10日前向医疗保险经办机构缴纳。

第五条  医疗保险经办机构收到医疗保险基金后，应于每月15日前存入财政在银行开设的“财政专户”，财政部门应按医疗保险经办机构提出的拨款计划，审核拨付医疗保险费用。

第六条  医疗保险基金列支渠道：

㈠国家机关（含团体）、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，由各单位预算内资金列支；差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金列支；。

㈡违反有关规定，缴纳的滞纳金或罚款，国家机关及全额拨款和差额拨款及自收自支预算管理的事业单位在专用基金中列支。企业在营业外支出中列支。

㈢停薪留职人员由个人或聘用单位负担，由保留公职的单位代收代缴。停薪留职人员出国的，只允许使用存入个人帐户的基金，超支不补。

第七条  破产企业在清算财产时，应先清偿欠缴的医疗保险费，并缴足以离退休人员上年度实际人均医疗费为基数的10年医疗费用。

第  经济困难的单位，确力缴纳医疗保险费时，在规定的缴费期内，应向医疗保险经办机构申请，经医疗保险经办机构审核同意、其行政主管部门批准，可以办理缓缴手续，缓缴期最长为三个月。

投保单位无故未缴纳医疗保险费一个月或经批准缓缴三个月后未缴的，医疗保险经办机构将停止其职工使用由社会统筹医疗基金支付的医疗费用。

第九条  医疗保险基金必须纳入财政预算管理，专户储存，专帐记载，专款用于下列费用：

㈠基本医疗费用；

㈡医疗保险经办机构按医疗保险费的一定比例提取的管理服务费。管理服务费的开支项目：人员经费、公务费、业务费、宣传费、设备购置费、房屋基建修缮费以及其他与医疗保险工作有关的费用（管理服务费的具体办法另行制定）。

㈢经市批准支付的其他与医疗保险有关的费用。

第十条  凡参加医疗保险的职工，均应建立个人医疗帐户（IC卡）。

个人医疗帐户资金划入IC卡，职工在实行计算机联网管理的约定医疗机构就医时，用IC卡结算。在未实行计算机管理的约定医院机构就医的，医疗费用暂由职工个人垫付。

第十一条  职工的IC卡要谨慎保管，不得涂改、损坏。遗失的，要立即向医疗保险经办机构挂失，办理补办手续，在未挂失以前的一切损失，由职工本人负责。

第十二条  个人医疗帐户的余额，第年结算一次，按同期居民活期存款利率计算利息，经核定后划入个人医疗帐户，结转使用。

第十三条  职工死亡后，个人医疗帐户余额依据《中华人民共和国继承法》的规定依法继承。其合法继承人有工作的，可转入合法继承人的个人医疗帐户中，若无工作的，余额和利息（到结算日期为止），由医疗保险经办机构一次性结算，发给合法继承人。

第十四条  职工在投保范围内工作发生变动时，凭有关证件到医疗保险经办机构办理个人医疗帐户转移手续。凡有欠缴医疗保险费的，应补缴其欠交部分，方可办理个人医疗帐户转移手续。

职工调转外省市的，其个人医疗帐户资金余额可转入调入地的医疗保险机构，若转入地区未实行医疗保险社会统筹的，其个人医疗帐户资金余额及利息可一次性结算给本人。

第十五条  职工与投保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳医疗保险费的，单位应及时通知医疗保险经办机构，职工的个人医疗帐户内资金可继续使用，资金用完后，IC卡暂停使用，由本人保管，重新就业后，可继续作用。

第十六条  投保单位和职工，有权查询、了解个人医疗帐户资金使用情况。

第十七条  成立大连市医疗保险监督委员会，其成员由医改办、财政局、卫生局、劳动局、总工会、职工代表、专家代表组成，实施对医疗保险基金管理的社会监督。

第十  医疗保险经办机构有权对约定医疗机构医疗保险费的使用情况以及相关的事项进行监督检查，约定医疗机构在不违反国家规定的情况下，应提供有关资料，需要卫生行政管理部门支持和协助的，卫生行政管理部门应积极予以协助。

医疗保险管理办法范文3

    第二条  。

    第三条  基本医疗保险医疗服务设施，是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的，物价部门制定了收费标准的生活服务设施。

    第四条  。并征求市财政局、市卫生局、市物价局、市中医局和有关专家的意见。

    第五条  基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围：

    （一）参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费；

    （二）参保人员住院期间病房内的除床位费以外的其他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费；

    （三）参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用；

    （四）参保人员住院期间的膳食费；

    （五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

    第六条  基本医疗保险基金支付的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门诊、急诊留观床位费。

    第七条  

    （一）住院床位费，按本市物价部门规定的普通住院床位费和等级加收标准支付；

    （二）需隔离以及危重病人的住院床位费（含门诊、急诊留观病人的ICU监护床位费），按本市物价部门规定的床位费标准支付；

    （三）门诊、急诊留观床位费，按本市物价部门规定的普通床位费标准支付。

    对已包含在住院床位费或门诊、急诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

    第  本市参保人员因公外出、探亲期间患病，或因病情需要经医疗保险事务经办机构批准转往外埠基本医疗保险定点医疗机构住院治疗（含门诊、急诊留观治疗）发生的床位费，如低于本市基本医疗保险规定的普通住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于本市基本医疗保险规定的普通住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付。

    第九条  定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准，在安排病房或门诊、急诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或其家属。参保人员或其家属可以根据定点医疗机构的建议自主选择不同档次的病房或门诊、急诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构在没有选择余地，必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或其家属同意。

医疗保险管理办法范文4

关键词：医疗保险；问题；重要环节

中图分类号：R197.32；F842.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）025-000-01

作为医院管理工作的重要组成部分，医疗保险管理工作的到位与否对于良好医患关系的构建、医院工作的顺利开展都具有十分重要的意义。随着我国社会主义市场经济的不断发展和医保改革深入发展，医疗保险管理工作中的问题也逐渐显现出来。在本论文中，笔者将结合本单位的工作实践，分析当前医疗保险管理工作中存在的问题，并对医疗保险管理工作中的重要环节进行探讨。

一、医院医疗保险管理工作中存在的问题

与其他国家相比，我国的医疗保险管理工作的起步时间较晚，各方面发展并不成熟，医疗保险管理的难度也相对较大。医疗保险管理工作的目的主要是为了保障医疗保险基金的合理利用，从而使得广大参保人员都能享受更为便捷的服务，也进一步提高医院的经济效益。就本单位的工作实践来说，医保管理工作中仍然存在如下问题：

第一，实名制就医方面仍然存在较多的漏洞。医保的应用使得很多患者解除了后顾之忧，部分患者为了获取医保基金，违反医保过度检查、过度治疗，通过医院挂名等形式来套取保险基金，另外还存在“一人持卡，全家免费医疗”的现象。为了获得更多患者的信任，医院也愿意为这些患者服务，造成了过度医疗现象。第二，分解住院费用。为了避免超次均费用，部分医院将那些未完成治疗的患者的费用进行结算，并人为地将住院费用分解为两、三次住院费用，并让患者通过门诊来缴纳部分自费药品，既损坏了参保患者的利益，也增加了患者的负担。第三，医院没有具体的用药。我国《基本医疗保险药品名录》中规定很多药品必须限定使用。但是，个别医生并没有注意哪些药品为医保内用药，哪些为医保外用药，只是从病情出发开具药品，也使得医患矛盾进一步激化。第四，参保人员对当前我国的医保并不清楚。由于患者对于医保的理解不够清晰，也不懂得具体的报销流程、报销比例等，很容易产生医疗纠纷。第五，医院信息化建设滞后。目前来说，医院的信息化水平还相对较低，整体性能不高；而现有的系统并不能为医保质量控制工作提供数据支持，使得医院的医疗保险管理工作效率偏低。总之，当前我国部分医院的医疗保险管理工作中仍然存在较多问题，制约着医院的顺利运行。

二、医院医疗保险管理工作中的重要环节分析

医疗保险管理工作的开展涉及到多个环节、多种利益关系，需要多方面的配合与努力。医疗保险管理工作的开展与医疗保险组织机构、医疗保险运行管理办法、医疗资金的合理使用等环节是密不可分的。第一，要建立健全医疗保险组织机构。医院要成立和完善医疗保险管理科室，提高管理人员的素质，从而抓好医疗保险治疗管理工作，并努力协调、医院医疗保险机构以及参保人员之间的关系，保证医院医疗保险工作的顺利开展。要完善医院的信息系统，实现医疗机构与医保部门的联动，保证医保数据的真实有效；要做好对数据信息的监工工作，方便医务人员的操作。另外，必须努力完善相关，监督医疗保险活动的开展；要努力完善个人就医信息，确保“一人一卡”，合理使用。

第二，要完善医保保险管理运行管理考核办法，对参保病人从办理住院到康复出院的每一个环节都进行明确规定。要对医疗保险管理工作进行定期检查与抽查，核实有无冒名顶替现象、有无分解住院现象等。对于那些存在违规现象的工作人员要在每月进行点名通报批评，并根据考核奖惩机制进行严肃处理。

第三，科学使用医疗保险资金，控制不合理的支出。要坚持收支平衡的原则，控制各种医疗费用的支出，从而保证档期收支平衡，并为参保人员提供更为良好的服务，实现资源的有效利用。要建立合理的医疗保险业务管理监督考核体系，定期对相关指标进行统计与分析，从而合理分配医疗保险资金。要定期抽查临床科室、保险报销科室，做好各个环节的对接工作，对高费用科室进行重点考核与跟踪。

第四，要加强与医保经办机构的协助工作，加强与医保机构的沟通，实现双方良性互动，从而获得更多的帮助与支持。要合理把握住院标准，核实参保患者的身份，做好后续跟踪核实工作。要认真核实医保住院病历，审核患者的适用症用药，并履行告知制度。

第四，要努力提高诊疗医师的费用意识，对医疗费用进行动态监测，包括急诊费用、次均住院费用、床日费用等。要建立健全医院医疗保险的沟通机制，在沟通与交流过程中，可以了解医院的收费情况，并提出合理的解决措施；患者也能从中了解医院目前的医保，熟悉医疗保险报销的具体过程。在沟通过程，、患者以及医院之间能够实现相互理解，从而保证医院医疗保险管理工作的顺利开展。除了上述几个方面之外，医院还要积极组织多种形式的医保宣传与培训工作，让所有的工作人员都能够了解医疗保险管理工作的要点及关键环节，从而自觉地做好医疗保险管理工作。

三、总结

医疗保险管理工作水平的高低关系医院的工作的顺利开展，关系参保人员的利益。要重视医院医疗保险管理工作的开展，为其提供良好的支持；医院要转变思想，贯彻和落实正确的管理工作办法，严格把握各个工作环节，保证所有工作都落到实处；参保人员要深入了解医疗保险的相关内容，从而维护自己的合法权益。在各方的共同努力与配合之下，我国医院医疗保险管理工作水平一定会进一步提高。

参考文献：

[1]吴旭东，宫明.医院基本医疗保险管理工作应重点把握的几个关系[J].实用医药杂志，2012（11）.

[2]荣惠英，汪华彪，张燕.三级医院医疗保险管理现状的调查与分析[J].中国医疗保险，2011（11）.

医疗保险管理办法范文5

一、理顺职能，明确责任。目前，各市正在进行机构改革，要以此为契机，全面理顺工作职责，将分散在原部门的生育保险职能，划转到医疗保险处。同时，要明确目标，建立目标责任制，尽快将因机构改革使生育保险有所停滞的状态扭转过来，责任落实到人，切实做到生育保险工作层层落实到位。

二、加强调研，摸清底数。面对生育保险管理新机构、新人员的情况，各地要深入调研，摸清底数，研究解决生育保险工作中存在的新情况、新问题。

三、制定、完善措施。目前，全省仅有×××、××、×××、××等市出台生育保险管理办法。今年，其它市要在调查研究的基础上，加快生育保险改革步伐，尽快出台相应，可以先从机关事业单位生育保险改革起步，建立统筹机制，使生育保险逐步规范化、制度化。

四、典型引路，扩大范围。各地要学习秦皇岛市生育保险改革的经验，在原有生育保险试点的基础上，积极扩大，覆盖范围，各市要把医疗保险与生育保险统筹规划，同步推进，可以考虑所有参加医疗保险的单位。同步参加生育保险，按照生育保险规定缴费，享受待遇，使生育保险工作实现新突破。

医疗保险管理办法范文6

一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。

（一）定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。

（二）随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。

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二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

据区医疗保险管理中心统计的数据显示，2005年1至6月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费90.55万元，月人均60.3元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前全＊＊区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

为加强对＊＊区定点医疗机构和定点药店的管理，劳动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。

（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。

（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。＊＊区到目前为止仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人帐户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。

（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转,由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。

四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策

(一)建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。

（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。医疗保险是一项全新的工作，在世界上都是难题，由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才，这对促进医疗保险事业的发展至关重要。

（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设提出了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念，优化管理模型，强化管理手段，同时又避免僵化管理。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。