现有重庆市________区县____________乡镇_______村 (社区)________组居民(女方姓名)_________(身份证号码___________________)与(男方姓名)__________(身份证号码)___________________)于________年____月____日____时____分，因为_________________________原因，女方未到医疗保健机构分娩，在______________________地生育一(男、女)孩，现取名___________，该小孩出生至今尚未办理《出生医学证明》。
特此证明!
村(居)民委员会主任(签字)：
村(居)民委员会(盖章)：
年 月 日
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