关于护理文书书写次数的要求

1、护理记录的一般要求

⑴ 严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲要写病人父亲×××。

⑵ 签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名前要总结记录病人病情并签名每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名对停病重病人、死亡病人病历进行审签。

⑶ 书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录的时间要求：每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分连续记录病情变化和处置时间要写到分同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的书写和年份的书写要求一致。

⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：①后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情②前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

关于护理文书书写次数的要求

护理文件书马要求一级护理每天记录，特殊情况随时记，二级护理三天一次，三级护理一周一次