申请人：姓名?、性别?、出生年月?、民族?、籍贯?、工作单位?、住址?。
申请人于何时何地被告知将受到何种行政处罚，申请人对此持有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，特此要求举行听证。
此致
被申请机关的名称
申请人：
年 月 日
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