广东省惠州市惠新派出所：
被代理人 等人因故无法自己前来办理户籍证明手续，特委托 代理户籍证明手续。
我对代理人依规定办理的户籍证明手续承担法律责任。
被代理人签字(盖章)代理人签字(盖章)
公民身份号码公民身份号码
年 月 日 备注:
一、申请户籍证明人员除无民事行为能力或者民事行为能力的人外，均需签字或盖章。
二、本委托书随户口证明编号、归档。
三、办理户籍证明委托时，必须携带申请办理人和代理人的居民身份证。
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